אובדן כושר עבודה – הרחבה והקשר משפטי
הבסיס הנורמטיבי לאובדן כושר עבודה נשען הן על דיני הביטוח הפרטיים והן על תקנוני קרנות הפנסיה, המהווים חוזים מחייבים בין המבוטח למבטח. בהליכים משפטיים, נטל ההוכחה מוטל על התובע להוכיח כי מצבו הרפואי שולל ממנו את היכולת להשתכר במשלח ידו או בכל עיסוק סביר אחר, בהתאם להגדרות הספציפיות המעוגנות בפוליסה או בתקנון הקרן.
במקרה של מחלוקת בין המבוטח לגוף המבטח, הערכאה המוסמכת להכריע בסכסוך היא בית המשפט המוסמך, אשר בוחן את המסמכים הרפואיים והתעסוקתיים. בית המשפט נעזר בחוות דעת של מומחים רפואיים ומומחים בתחום השיקום התעסוקתי כדי לקבוע את היקף הגריעה מכושר העבודה ואת זכאותו של המבוטח לקבלת תגמולים בהתאם לתנאי הפוליסה.
מתי המונח רלוונטי בפועל
- בעקבות תאונת דרכים או תאונת עבודה המותירות נכות המגבילה את יכולת התפקוד המקצועי.
- בעת התפרצות מחלה כרונית או מצב רפואי המונע מהמבוטח להמשיך ולהתמיד בעבודתו הסדירה.
- במסגרת הליכי תביעה מול חברות ביטוח או קרנות פנסיה המסרבות להכיר בתביעה לאובדן כושר עבודה או המכירות באובדן חלקי בלבד.
- בהליכי תביעת נזיקין שבהם נדרש חישוב פיצויים בגין הפסדי השתכרות עתידיים כתוצאה מפגיעה בכושר העבודה.
מה חשוב לדעת
- קיימת הבחנה משפטית מהותית בין הגדרה "עיסוקית" (המתמקדת במשלח ידו הספציפי של המבוטח) לבין הגדרה "סבירה" (הבוחנת את היכולת לעסוק בכל תחום עבודה אחר התואם את כישורי המבוטח).
- תקופת ההמתנה המוגדרת בפוליסה משפיעה על המועד שבו יתחיל המבוטח לקבל את התגמולים, ולכן אי-הבנה של מועד זה עלולה להוביל לציפיות לא מבוססות למימוש הזכויות.
- ביצוע עבודה חלקית או תקופתית בזמן הגשת התביעה עלול לשמש את המבטחת כטענה נגד עצם קיומו של אובדן כושר עבודה, ולכן יש לתעד את המצב התפקודי בדייקנות.
שאלות נפוצות על אובדן כושר עבודה
האם ניתן לתבוע אובדן כושר עבודה במקביל לקבלת קצבת נכות מהמוסד לביטוח לאומי?
כן, ניתן לקבל פיצויים משני המקורות במקביל, שכן מדובר במסלולים משפטיים נפרדים. עם זאת, חברות ביטוח מסוימות כוללות תנאי "קיזוז" בפוליסה, המאפשרים להן להפחית מסכום התגמול החודשי את הקצבה המשולמת מהביטוח הלאומי.
האם חובה להיות מאושפז או לעבור ניתוח כדי להיות מוכר כבעל אובדן כושר עבודה?
לא. ההכרה באובדן כושר עבודה נגזרת ממבחן תפקודי ולאו דווקא ממבחן פרוצדורלי-רפואי. גם ללא אשפוז, אם הוכח כי המצב הרפואי מונע בפועל את היכולת לבצע עבודה, עשויה לקום זכאות לתגמולים בהתאם להוראות הפוליסה.